病因
病因:引起便血的疾病很多,现根据出血病变的性质,将便血的病因分为5类。
1.炎症、溃疡性因素 如下消化道的黏膜发生炎症或溃疡时,因黏膜充血、水肿与溃疡形成,当炎症或溃疡侵蚀血管或血管通透性增加、小血管破裂均可发生便血。常见的疾病有:
(2)炎症性肠病:如克罗恩病(Crohn病)或溃疡性结肠炎。
(3)放射性结肠、直肠炎:多系盆腔恶性病变接受放射治疗后,局部肠黏膜受到损伤后导致出血,常表现为反复、小量的便血。
(4)缺血性结肠炎:多见于患有动脉硬化的老年患者,系因肠系膜的血运发生障碍而使肠黏膜发生缺血、溃疡形成所致。病变以结肠多见,临床表现为在剧烈
腹痛后解出暗红或鲜红色血便。
(5)白塞病(Behcet's disease):本病病因未明,多认为是免疫性血管炎引起血管闭塞,导致肠血供障碍而引起溃疡性病变;也有学者认为本病与感染或遗传有关。溃疡发生在回盲部者最为多见,且易发生出血。
(6)直肠或孤立性溃疡:引起此种溃疡的原因不甚明确,但溃疡侵蚀血管即可引起出血。
(7)结肠应激性溃疡:近年来发现服用非甾体类消炎药(NSAID)后,可导致便血,甚至表现为大出血,且多见于中老年患者。
炎症、溃疡性病变是便血的常见病因。多数直肠和乙状结肠的炎症与溃疡可引起黏液脓血便;重型溃疡性结肠炎、血吸虫性肉芽肿可引起鲜血便;
阿米巴痢疾常引起果酱色或暗红色血便;少数肠结核或克罗恩病可发生大出血;出血坏死性小肠炎常排出暗红、鲜红或洗肉水样便。总之,便血量及色泽常与病变大小、部位与出血速度有关。
2.血管性因素 出血系下消化道各种血管性病变,导致血管破裂或导致肠系膜血管缺血、肠黏膜的血供障碍所致。常见的病因有:
(1)
动静脉畸形与血管发育不良:下消化道肠壁血管发育不良、畸形等血管性病变引起的出血,近10年来已引起重视,已成为便血的重要病因之一。可分为:
①海绵状血管瘤。
②肠黏膜下血管发育不良。
③血管畸形。病变约70%发生于结肠,其中又以右半结肠或盲肠多见。少数血管畸形发生在小肠。
(2)遗传性出血性毛细血管扩张症(Ronda-Osier-Weber综合征):此综合征可发生于全消化道,如发生在小肠时易发生出血。本病罕见,属家族性遗传性疾病。
(3)
Dieulafoy病:病变发生在胃内者最多见,如发生在小肠或结肠时可引起便血。此病以中、老年患者多见,出血多因黏膜下血管受到炎症、溃疡的刺激而发生破裂所致。
(4)直肠、结肠及小肠黏膜下静脉曲张:门脉高压症患者,当侧支循环建立后,极少数患者回、结肠黏膜下静脉可发生曲张,如发生破裂时可引起血便。在行脾切除及胃底血管横断手术后,回肠黏膜下的静脉更容易发生曲张。
(5)长跑或耐力运动员便血:近年来发现以长跑或耐力运动员为诱因的疾病日渐增多,如马拉松等长跑运动员,除少数可引起骨骼、肌肉及心脏病变外,发生消化道病变也有报道,可表现为便血,便血的原因除与
痔核破裂外,还与腹腔内脏器撞击、振动及血液发生重新分布导致肠缺血有关(对发现便血的运动员立即进行肠镜检查,可发现肠黏膜充血,伴糜烂出血灶形成等改变)。
(6)Wegener肉芽肿病:系原因不明的全身性血管炎性疾病,常具有鼻咽部、肺部病变及坏死性肾小球肾炎。该病有时可累及胃肠道,使小肠或结肠发生缺血、出血,重者可发生肠穿孔。
(7)肠系膜血管缺血性病变,可见于:
①肠系膜血管痉挛。
③肠系膜动脉栓塞。
④缺血性结肠炎。肠系膜血管缺血性病变可因休克、动脉粥样硬化、血管内膜炎或继发于伴有
心房纤维颤动的心脏疾患(缺血性结肠炎在炎症、溃疡性因素中已有述及)。
(8)腹主动脉瘤:如果腹主动脉瘤破裂穿破小肠或大肠时,可导致下消化道大出血。
(9)内、外
痔核形成:内、外
痔核发生出血时,多为粪便表面带血,或便后滴血。但少数情况下,内痔出血后,血液可积聚于直肠壶腹部,当血液一次排出时可表现为解暗红或鲜红色血便。
痔核出血亦是常见的病因之一。
3.机械性因素
(1)空肠憩室:发生出血是憩室内炎症所致。
(2)结肠憩室或结肠憩室病:结肠多发性憩室在欧美国家已成为便血的重要原因之一,但在我国结肠多发性憩室较少见。
(3)美克耳(Meckel)憩室:多发生于回肠远端,70%~85%的患者可无症状,但有症状者其最常见的表现是出血。
(4)肠套叠或肠扭转:肠套叠好发于10岁以内的婴幼儿,60%以上的成人肠套叠是继发于肠多发性息肉或肠道肿瘤。肠扭转时间过长时,可因肠管的血运障碍而致出血。
(5)回盲瓣脱出:少数情况下,如回盲瓣脱出、发生嵌顿时可引起出血。
(8)结肠镜下行息肉切除术后、小肠或大肠手术后:息肉切除时如电凝不够充分,则可导致电凝面出血。肠道手术时止血不充分亦可发生出血。
4.肿瘤性因素 下消化道的良、恶性肿瘤较多,是引起出血的重要病因之一。
(1)良性肿瘤:
①结肠息肉:包括家族性腺瘤性息肉病、Gardner综合征、Turcot综合征、
幼年性息肉病、黑色素斑-胃肠道多发性息肉病(P-J综合征)、增生性息肉病、炎性息肉等。是便血的重要病因之一。
②小肠平滑肌瘤、神经纤维瘤等,较少见。
(2)恶性肿瘤:
②小肠腺癌:较少见。
③小肠、大肠类癌:引起出血较少见。
④结肠、直肠癌:是导致便血的常见原因之一,但出血量一般较小。
5.全身性疾病
(2)血液病:血友病、腹型过敏性紫癜(Henoch型紫癜)、胃肠型恶性组织细胞病等。
(3)结缔组织病:结节性多动脉炎(结肠结节性动脉周围炎)、
系统性红斑狼疮及类风湿性关节炎累及肠道。
(4)其他:如严重
败血症、食物中毒、汞中毒、尿毒症等均可引起便血。
一般而言,幼儿、青少年便血以结肠息肉、肠套叠、美克耳憩室及炎症性疾病为常见病因;中、老年患者则以肠道炎症性病变、结肠、直肠癌、肠道血管性病变为多见病因;肛周病变如
痔核、
肛裂或瘘管在成人亦不应忽视。
其他辅助检查
其他辅助检查:
1.X线钡餐或钡剂灌肠检查 气钡双重造影行十二指肠、空回肠检查或行全结肠检查,对肠道结核、克罗恩病、血吸虫病、溃疡性结肠炎、肠扭转、肠套叠、息肉或癌肿等疾病的诊断有较大帮助。
2.乙状结肠镜或全结肠镜检查 由于直肠、乙状结肠是炎症性病变、息肉或癌肿等疾病的好发部位,故乙状结肠镜检查对这些病变的诊断极有帮助。全结肠镜检查除可发现上述疾病外,对降结肠、横结肠、升结肠、盲肠的出血性病变的诊断均有帮助。如肠镜进入回肠末端,还可对回肠末端的病变如结核、克罗恩病、淋巴瘤等病变的诊断提供帮助。如能结合活检,行组织学检查,则可显著提高诊断的正确性。
3.腹部B型超声波或CT、MRI检查 对中、晚期结肠癌均有辅助诊断价值。如发现腹腔内或腹膜后淋巴结肿大,则对肠结核、淋巴瘤等疾病的诊断有参考价值。
4.选择性血管造影检查 便血时,行选择性肠系膜上、下动脉插管造影检查,可明确出血的部位,也有利于血管畸形等疾病的诊断,因此,对不明原因的便血患者,为明确出血部位或病因,行选择性血管造影是必不可少的检查。
5.无线胶囊内镜(wireless capsule endoscope)检查 近年来无线胶囊内镜(亦称胶囊内镜)检查已开始应用于临床,该检查属于无创性,患者均能耐受,无不良反应。胶囊比一般的药物胶囊稍大,其内装有闪光装置及摄影芯片;胶囊吞服后到达幽门部时间需40min左右,检查完胃肠道的时间平均需350min;胶囊通过胃肠腔时,其所摄图像经腹部的遥控接受器信号存于电脑中,然后再对清晰的图像逐一进行分析;胶囊内镜最后经结直肠随粪便一同排出(属一次性用品)。有学者认为在清洁肠道后,再吞服胶囊内镜其优点更多,有利于更好的获得胶囊经过多部位的准确停留时间,以判断病灶的确切部位。这一检查术的敏感性与准确性均高于小肠钡剂检查术,但有时对病变不能准确定位以及对病变不能进行活检是胶囊内镜的主要缺陷。据国外资料显示,胶囊内镜检查对隐匿性消化道出血的阳性诊断率可达80%以上,对小肠病变如血管畸形、息肉、肿瘤、克罗恩病、溃疡、乳糜泻等病变均能作出诊断,因此,国外有学者认为对消化道出血的患者而言,常规检查阴性时应首选胶囊内镜检查。但在我国,由于其检查费用较昂贵,因而普及开展尚受到一定限制。
6.新型小肠镜(push enteroscope P.E)检查 现已有新型的推进式小肠镜应用于临床,并能对病变处进行活组织检查,据称对疑难性小肠疾病的诊断具有重要价值。新型小肠镜克服了老式小肠镜操作困难,不易通过十二指肠与空肠的交界处(屈式韧带)等缺点,因此有较广泛的应用前景。
鉴别诊断
鉴别诊断:由于引起便血的疾病甚多,以下仅就常见的疾病作简要的鉴别。
(1)是便血常见病因之一,尤其是内痔出血甚为多见。
(2)血色一般为鲜红,且与粪便不相混,也不含有黏液,多数情况下表现为大便后滴鲜血,尤在硬结大便时更易发生。
(4)肛门视诊及指检常可确诊。
(5)肛门镜或直肠镜检查有利于诊断,可直接窥视到
痔核等出血灶。
(1)急性期常有畏寒、发热、下腹部隐痛等症状。大便常为脓血样,每次量不多,常伴有里急后重感;慢性期为间断性发作的黏液、脓血便。
(2)大便常规检查可发现大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞;大便培养可发现致病菌(
痢疾杆菌),但慢性期大便培养的阳性率不高,仅15%~30%。
(3)结肠镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血、水肿,溃疡多较表浅,且边缘常不整齐。
(1)大便多呈果酱样,或呈暗红色,量较多,常伴有脓性黏液,患者多有发热、
腹胀、
腹痛及里急后重表现。
(2)大便常规检查可发现成堆的红细胞及少量白细胞,如找到溶组织阿米巴滋养体或包囊有确诊价值。
(3)结肠镜检查可见黏膜充血,但水肿不显著,溃疡一般较深,常为口小底大的烧瓶样溃疡,溃疡间黏膜正常。病变可发生在大肠的任何部位。
4.血吸虫病
(1)有疫水接触史,常表现为慢性
腹泻,大便呈脓血样或为大便带血。
(2)常有血吸虫病的其他临床表现,如肝
脾肿大、全血细胞降低等。
(4)结肠镜检查可见直肠黏膜有粟粒样黄色结节,有时还可见到溃疡或息肉等,直肠黏膜活检可发现有血吸虫卵。
5.溃疡性结肠炎
(1)是一种病因未明的非特异性结肠炎症,病变呈反复发作、缓解过程,迁延不愈。发作期有
腹痛、
腹泻,常伴有里急后重。本病常最早侵犯直肠与乙状结肠,尔后病变可向上逐步漫延,直达回盲部;少数患者其病变可从右半结肠开始,再逐渐向左半结肠蔓延。大便一般为黏液脓血样便,重者可为血水样便。
(2)大便常规检查可见红细胞、白细胞,但粪便多次反复培养无致病菌生长。
(3)病变活动期,结肠镜检查可见黏膜呈弥漫性充血、水肿、浅表小溃疡,黏膜脆性增加,触之易出血;黏膜活检,病理如发现腺体杯状细胞减少及发现隐窝脓肿,对诊断有帮助。慢性期者肠道有时可发现炎性息肉,病程长者肠壁有增厚表现。
(4)X线钡剂灌肠对诊断也有帮助,可见到黏膜皱襞消失、结肠袋消失等表现。
(5)抗菌治疗效果差,而柳氮磺胺吡啶或5-氨基水杨酸、肾上腺糖皮质激素治疗有效,可缓解病情。
6.肠套叠
(1)排出黏液血便,常不含大便。腹部有时可触及套叠的包块。
(2)X线钡剂灌肠检查不仅可明确诊断,还可达到治疗的目的。
7.直肠癌
(1)是常见的癌肿之一。凡35岁以上的患者,患有慢性
腹泻或有反复发作的黏液脓血样便,伴有里急后重,经一般抗炎等治疗无效时,应考虑有直肠癌的可能。
(2)直肠指检可发现病灶,对诊断甚有帮助。直肠癌多表现为肠壁上有不规则、质硬的肿块,具有压痛,肿块表面常凹凸不平;指套上常带有黏液、脓血。绝大多数的直肠癌可被指检所发现。
(3)结肠镜检查可以直接观察癌肿的形状、范围,结合活检可明确组织学诊断。
8.结肠癌
(1)中年以上患者,有大便习惯的改变,
腹泻或
便秘,大便变细,粪便伴有黏液脓血时应疑及结肠癌的可能,少数患者可仅表现为固定性的腹部疼痛。
(2)右半结肠癌多以
腹痛、
腹泻为主要表现,大便常规检查可发现有脓细胞、红细胞,或者隐血试验呈阳性;左半结肠癌多为大便变细或发生
便秘的表现,同时大便也可伴有黏液或脓血。少数患者发生
肠梗阻症状。
(3)部分病例可扪及腹部固定性包块,且有压痛。
(4)晚期病例有消瘦、贫血等表现。
(5)结肠镜检查可发现癌肿部位、大小及病变范围,结合活组织检查可确定诊断。
(6)X线钡剂灌肠对诊断也甚有帮助,尤其是对因癌肿浸润而致肠腔狭窄的诊断更较结肠镜检查优越。
9.直肠、结肠息肉
(1)是引起便血的常见原因之一,尤其是儿童及青少年。
(2)直肠、乙状结肠或降结肠息肉时,表现为大便外附有新鲜血液,血液与粪便不相混为其特点。如果是右半结肠息肉,则血液可与大便相混,但当出血量大时,血液可为暗红色,出血量较小时可呈黑便样表现。
(3)少数患者有家族史。
(4)X线钡剂灌肠检查可见到圆形或椭圆形充盈缺损,对诊断有帮助。
(5)结肠镜检查可发现息肉的部位、形状与数量,并可行活检,以确定息肉的病理类型。
治疗
治疗:遇便血者,尤下消化道大出血,应根据病史、临床表现及出血的特征,认真地分析其发生出血的可能原因。同时应立即采取有效的止血措施,以尽快的达到止血的目的,从而为进一步寻找出血的病因创造条件。便血时应遵循以下治疗原则。
1.一般治疗措施 有失血性休克者应卧床休息,去枕平卧,给予吸氧。严密观察神志、呼吸及脉搏、血压等生命体征,并应观察便血的量及色泽,记录尿量。
2.补充血容量 便血量大、贫血明显或已发生休克者,应积极补充血容量。以
血浆代制品或全血为佳,有利于纠正休克。
3.应用止血药物
(1)6%~8%的
去甲肾上腺素(
正肾上腺素)溶液反复灌肠或者冰盐水反复灌肠(冬季不宜多用),除可起到止血作用外,还可起到清洁肠道的作用,从而为肠镜检查作准备。
(2)
凝血酶或白药或白岌粉等中草药溶于生理盐水中灌肠,有时也可发挥止血作用。
(4)有条件者可输注冷沉淀(含各种凝血因子)或血小板等凝血成分。
(5)肠系膜上或肠系膜下动脉选择性(或超选择性)造影时,如发现出血部位,可选用
垂体后叶素或
特利加压素注入出血的血管内,有效止血率可达80%~90%以上。
4.积极明确出血部位或病因
(1)肠系膜上、下动脉选择性造影:该检查在出血过程中均能进行。对明确出血的部位有极大的帮助,有时还可明确病因。
(2)结肠镜检查:在基本止血后即可进行结肠镜检查,对全结肠(包括回盲部及回肠末端)、直肠的病变有确诊价值。发现出血灶后,可在内镜下采用多种止血方法。
(3)X线钡剂检查:出血停止后可进行钡剂小肠造影或钡剂灌肠造影,可协助发现多种导致出血的原发病。
(4)对于疑难病例可进行胶囊内镜检查或新型小肠镜检查,以尽早明确诊断。
5.外科手术治疗 少数经上述检查及治疗后仍不能止血或不能确立诊断者,可行外科手术探查。